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脑脓肿病因病理

病变的演变过程病菌侵入脑内,一般经下述三个阶段形成脑脓肿:

(一)致病菌随感染来源而异,常见的有:链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等,也可为混合性感染。耳源性脓肿多属以链球菌或变形杆菌为主的混合感染;鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多见;血源性脑脓肿取决于其原发病灶的致病菌,胸部感染多属混合性感染;创伤性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌。不同种类的细菌产生不同性质的脓液,如链球菌感染产生黄白色稀薄的脓,金黄色葡萄球菌为黄色粘稠状脓液,变形杆菌为灰白色、较稀薄、有恶臭的脓,绿脓杆菌为绿色的有腥臭的脓,大肠杆菌为有粪便样恶臭的脓。脓液应及时作细菌革兰氏染色涂片、普通和厌氧菌培养及药敏试验。有时脓液细菌培养阴性,此乃由于已应用过大量抗生素或脓液曾长时间暴露在空气,也可由于未做厌氧菌培养。厌氧菌脑脓肿的发生率日益增多,其中以链球菌居多,其次为杆菌和其他球菌。除开放性颅脑损伤引起的脑脓肿外,大多数厌氧菌脑脓肿继发于慢性化脓性病灶,如中耳炎和胸腔化脓性病变等。结核杆菌、真菌(如放线菌、隐球菌等)、阿米巴原虫及肺吸虫等偶也可引起脑脓肿。

(二)细菌侵入颅内的途径随病因而异。耳源性脑脓肿的细菌主要入侵途径是经邻近的骨结构(如鼓室盖)直接蔓延至硬脑膜、蛛网膜、血管、血管周围间隙,从而进入颞叶脑实质,形成脓肿(图55-1),也可经鼓室盖后壁或Trautman三角(上方为岩上窦、下方为面神经管、后方为乙状窦)引起小脑脓肿。在少数病例,并有血栓性静脉炎时,感染性栓子可经静脉窦逆行或经导静脉(或动脉)传入脑,引起远隔部位如顶、枕、额叶、小脑蚓部或原发病灶对侧的脑脓肿。鼻源性脑脓肿的感染是细菌经额或筛窦壁,侵犯硬脑膜形成硬脑膜外(或下)脓肿,进而炎症扩散入脑实质和血管(特别是静脉),形成脑脓肿。血源性脑脓肿细菌侵入脑实质的途径有:①经动脉血循环,多见于脓毒血症和胸腔内感染及细菌性心内膜炎,细菌或感染性栓子经动脉血循环到达脑内,先天性心脏病因有动静脉短路,大量静脉血不经肺过滤,直接进入左心,使细菌或感染栓子直达脑内。青紫型心脏病者常伴有红细胞增多症,血粘度增加,易形成栓子和造成脑栓塞,脑组织缺血缺氧、坏死,更有利细菌繁殖而形成脑脓肿;②经静脉血循环,见于头面部感染、颅骨骨髓炎、牙周脓肿等,细菌可经面静脉与颅内的吻合支或板障静脉、导静脉等侵入颅内;③经椎管内静脉丛,肝、胆、膈下脓肿、泌尿系感染和盆腔感染,可经脊柱周围静脉丛与椎管内之静脉吻合进入椎管内静脉,再经椎静脉逆行入颅内。损伤性脑脓肿因硬脑膜破损,异物侵入颅内将细菌带入。

(三)病变的演变过程病菌侵入脑内,一般经下述三个阶段形成脑脓肿:

1.急性化脓性脑炎或脑膜脑炎期由于病灶部位小血管的脓毒性静脉炎或化脓性栓塞,使局部脑组织软化、坏死,继而出现多个小的液化区,病灶周围血管扩张,伴炎症细胞浸润和脑水肿。

2.化脓期随着液化区扩大和融合而成脓腔,其中有少量脓液,周围有一薄层不规则的炎性肉芽组织,邻近脑组织有胶质细胞增生和水肿带。

3.包膜形成期脓腔外周的肉芽组织因血管周围结缔组织与神经胶质细胞增生逐步形成包膜,其外周脑水肿逐渐减轻。脓肿包膜形成的快慢不一,取决于机体对炎症防卫能力和病菌的毒力等。一般感染后10~14天包膜初步形成,4~8周包膜趋于完善。但少数病人因其抵抗力差或病菌的毒力强大,脑部化脓性病灶长期不能局限,感染范围不断扩大,脑水肿严重,除形成多灶性少量积脓外,无包膜形成,称为暴发性脑脓肿,这是脑脓肿的一种特殊类型,预后多数不良。另外,在脓肿不同部位,包膜形成也不一致,在近脑皮质处,因血管丰富,包膜形成较厚;在白质深处则包膜薄而脆,因此脑脓肿易向

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